حالة جلدية متنازع عليها تسببها الأدوية

عندما وصفت أبيجيل شتاين البالغة من العمر 28 عامًا من لندن بأنها كورتيكوستيرويد موضعي لعلاج الأكزيما ، وثقت في أن حالة بشرتها ستبدأ في الاستقرار. بدلا من ذلك ، اندلع. ما بدأ كرقعة عنيدة من التهاب الجلد اليدوي ينتشر بقوة عبر جسمها. وصف الأطباء كريمات الستيرويد أقوى وأقوى ، لكن الأمور ساءت فقط.

كان شتاين الأكزيما منذ أن كانت طفلة وتستخدم في فترات من المشاهدات والمغفرة. كان هذا مختلفًا – لاحظت احمرارًا في الأماكن التي لم يكن لديها من قبل ، مثل ذراعيها وبطنها. وتقول: “كان جذعتي كلها حمراء ساطعة وحكة”. قلقًا من أن الكريمات قد تزيد الأمور سوءًا ، حاول شتاين التوقف عن استخدامها. ولكن عندما فعلت ذلك ، أصبحت جلدها جافة لدرجة أنها بدأت تتساقط. واجهت أيضا طعن آلام الأعصاب والتهابات الجلد المتكررة. غمرتها الانزعاج الحاد ، عادت مع عائلتها وتوقفت عن رؤية صديقاتها. “أتذكر أتساءل ،” ما رأيي قبل كل هذا؟ “تقول. “بشرتي استهلكتني تمامًا.”

التوقعات الطبيعة: الجلد

لقد ظهر شتاين لأول مرة على مدونة Stranger لأول مرة في حالة تسمى انسحاب الستيرويد الموضعي (TSW). ما قرأته أخافها. “لقد كان الأمر مرعباً. كان الناس يتحدثون عن طريح الفراش لعدة أشهر” ، كما تقول. تشمل الأعراض احمرار الارتداد بين تطبيقات العلاج والحرق المكثف ، والحكة واللحف. يذكر بعض الناس أنه عندما يحاولون التوقف عن استخدام المنشطات الموضعية ، فإن جلدهم يزداد ويتامع والرقائق. في الحالات الشديدة ، يصاب الأفراد بآلام الأعصاب والأعراض النفسية ، مثل التفكير الانتحاري. يقول شتاين: “لقد صدمت لدرجة أنني لم أستطع التحدث”. “بعد بضعة أيام ، أخبرت عائلتي:” أعتقد أن لدي هذا الشيء يسمى TSW. ”

على الرغم من حالات مثل شتاين ، فإن الاعتراف بـ TSW كشرط متميز عن الأكزيما لا يزال مثيرًا للجدل في مجال الأمراض الجلدية. تقول إيمي بالير ، أخصائية الأمراض الجلدية في كلية الطب بجامعة نورث وسترن فينبرغ في شيكاغو ، إلينوي ، إنها لم تشاهد أبدًا حالة من TSW في عيادتها. لا يوجد معيار تشخيص متفق عليه ، ولا وضوح على انتشاره ولا يوجد إجماع على أنماط استخدام الكورتيكوستيرويد الموضعي قد تؤدي إلى. لكن الأبحاث الجديدة بدأت في إلقاء الضوء على آلية بيولوجية محتملة لـ TSW ، والتي قد تشير إلى أدلة العلاج.

من المعجزة إلى عدم الثقة

المنشطات الموضعية لم يتم الشيطان دائمًا. في الواقع ، أنتجت مقدمةهم خلال أوائل الخمسينيات ، في شكل كريم يسمى المركب F ، نتائج معجزة للأشخاص الذين يعانون من الأكزيما. في غضون أيام ، اختفى الاحمرار والحكة. هذا التحضير الموضعي ، الذي يحتوي على هيدروكورتيزون الأدوية القشرية¹، يعتبر أهم معلم في تاريخ علاج مشاكل الجلد. الستيرويدات القشرية الموضعية آمنة بشكل عام وفعالة وسهلة التطبيق ، وبالتالي غالبًا ما يتم استخدامها كعلاج خط أولي لالتهاب الجلد.

ربما هذا هو السبب في أن الشكوك حول TSW تسود في بعض أجزاء مجتمع الأمراض الجلدية. تقول إيما غوتمان ، أخصائية الأمراض الجلدية في كلية الطب في كلية جبل سيناء في مدينة نيويورك: “لا أعتقد أن TSW هي حالة حقيقية في معظم الحالات”. يعتقد غوتمان أن هناك تفسيرًا بسيطًا لـ TSW: الأكزيما التي تتراجع عندما يتوقف الناس عن علاجهم قبل الأوان. لكن لا ينبغي أن يكون بعض هؤلاء الأفراد وصف المنشطات الموضعية في المقام الأول ، كما تقول. “إذا تم إعطاء مريض يعاني من مرض واسع النطاق فقط علاجًا موضعيًا ، فقد يساعد ذلك بطريقة محدودة ، ولكن ليس بما فيه الكفاية. إذا توقفت عن العلاج ، فإن المرض يعود. لكن هذا ليس انسحاب الستيرويد الموضعي ؛ هذا هو المرض الذي يتعامل معه.” يقول أخصائيون آخرون ، بمن فيهم طبيب الأمراض الجلدية بيتر ليو في كلية الطب بجامعة نورث وسترن فينبرغ ، إن الصورة السريرية متميزة. هؤلاء الأفراد يتدفقون ، ويسلقون الجلد مثل الثلج ويعانون من آلام الأعصاب. هذا ليس أكزيما الكتب المدرسية. قد تبدأ الرأي الرسمي في التحول: تشمل بعض البلدان ، مثل المملكة المتحدة ، الآن تحذيرات حول TSW على تغليف الكورتيكوستيرويد ، الاعتراف به كخطر محتمل للاستخدام لفترة طويلة.

ولكن بسبب الافتقار إلى الإجماع السريري ، فإن العديد من الأشخاص مثل شتاين (الذي واصل أطباء الأمراض الجلدية وصف علاجات الستيرويد على الرغم من مخاوفها) عن شعورهم بالرفض من قبل أخصائيي الرعاية الصحية ، وغالبًا ما يقودونهم إلى طلب مساعدة من مصادر عبر الإنترنت غير المنظمة. لقد دفعت وسائل التواصل الاجتماعي مناقشة TSW-#Topicalsteroidwithdrawal قد حقق مئات الملايين من وجهات النظر على Tiktok-وقد غذت أيضًا الخلط والخوف من العلاجات القائمة على الأدلة ، كما يقول بعض المتخصصين. يدافع بعض المؤثرين عن البدائل المحفوفة بالمخاطر ، بما في ذلك القيود الغذائية الشديدة أو حتى تجنب المياه الكلي. يخبر آخرون المتابعين أن يوقفوا جميع الأدوية الستيرويدية الموضعية فجأة. وحذرت فريق من أخصائيي الأمراض الجلدية في مستشفى جامعة ساوث فيكتوريا في فيكتوريا ، كورك ، أيرلندا ، في مراجعة عام 2022: “لا يمكن إيقافها ، يمكن أن تؤدي هذه الدورة المفرغة من المعلومات الخاطئة إلى مرض غير خاضع للرقابة والآثار الصحية الخطرة”.².

بالنسبة إلى Lio ، فإن السؤال الآن أقل حول ما إذا كان TSW موجودًا أم لا. “أعتقد أن أي شخص يقول أنه لا يكون مجرد إنكار في هذه المرحلة. السؤال الأصعب هو: ما هو بالضبط TSW؟” يقول ليو إن هناك شيئًا متميزًا يحدث في بعض الأشخاص الذين يوقفون علاجات الستيرويد الخاصة بهم. لكننا لا نفهم تمامًا ما هو عليه.

تتمثل إحدى الفرضيات في أن TSW يحدث بسبب زيادة إنتاج أكسيد النيتريك عند سحب المنشطات الموضعية. وهذا يوسع الأوعية الدموية ، ويزيد من تدفق الدم إلى الجلد ويسبب احمرارًا مفرطًا³. آلية أخرى محتملة هي أن الستيرويدات القشرية تسبب ترقق الجلد ، مما يسمح للمواد المثيرة للحساسية باختراق حاجز الجلد ، مما يؤدي⁴. يؤدي استخدام المنشطات الأكثر موضعية لعلاج عمليات التوهج إلى مزيد من ترقق الجلد ، مما يضع دورة مفرغة. ومع ذلك ، تم نشر العمل في فبراير⁵ يقود إيان مايلز ، عالم المناعة في المعهد الوطني للحساسية والأمراض المعدية في بيثيسدا بولاية ماريلاند ، إلى شرح بيولوجي آخر.

فكرة الميتوكوندريا

بدأ مايلز وزملاؤه بتحليل دراسة استقصائية سابقة شملت 1،889 من البالغين الذين يعانون من أعراض شديدة الشبيهة بالأكزيما⁶. من خلال فصل الأشخاص إلى مجموعتين ، أولئك الذين يعرضون أنفسهم على أنهم لديهم TSW وأولئك الذين لم يفعلوا ذلك ، حدد الفريق الأعراض التي كانت أكثر شيوعًا في مجموعة TSW. وشملت هذه شعور محترق مستمر ، والتدفق وصعوبة البقاء في درجة حرارة مريحة. بعد ذلك ، قام الباحثون بتحليل ثلاث مجموعات: 16 شخصًا يعانون من أعراض TSW ؛ 10 أشخاص يعانون من الأكزيما ولكن لا توجد علامات على TSW ؛ و 11 فردا أصحاء⁵. وجدوا أنه مقارنة بالمجموعتين الأخريين ، كان لدى الأشخاص الذين يعانون من TSW مستويات مرتفعة من الدينوكليوتيد الأدينيناميد (NAD⁺) ، مركب مشتق من فيتامين B3 (النياسين) ، في دمه وبشرتهم.

في تجربة منفصلة في الدراسة ، طبق الباحثون المنشطات الموضعية العالية على جلد المتطوعين الأصحاء. في غضون ساعات قليلة ، كما يقول مايلز ، أظهر المتطوعون مستويات متزايدة من مجمع الميتوكوندريا الأول ، وهو إنزيم متورط في استقلاب النياسين. يقول مايلز: “عندما تبدأ في تطبيق المنشطات ، يستجيب جسمك بإضافة أكثر تعقيدًا إلى الميتوكوندريا في الجلد”. في معظم الناس ، فإن نشاط مجمع الميتوكوندريا الذي يسببه الستيرويد ، أنا يتناقص بمجرد انتهاء العلاج. يقول: “لكن لمرضى TSW ، لا يفعل ذلك”. “لا ينطفئ أبدًا.” يؤدي هذا النشاط الزائد المستمر إلى التراكم المزمن لـ NAD⁺. يوضح مايلز أن الجسم يستجيب بتفكيك الحمض الأميني التربتوفان ، مما يؤدي إلى مستقلبات السمية العصبية التي قد تكمن وراء أعراض المميزة لـ TSW.

إحدى الأسطورة التي تسود على وسائل التواصل الاجتماعي هي أنه إذا توقف الناس عن استخدام المنشطات الموضعية ، فإن الحالة ستحل نفسها. يقول ليو: “لكن الأمر ليس بهذه البساطة”. العديد من الأشخاص الذين يعانون من TSW الذين يراه قد توقفوا بالفعل عن علاج الستيرويد ، وما زالوا يكافحون ، في بعض الأحيان بعد سنوات. يقول: “من منظور دوائي ، لا ينبغي أن يحدث ذلك. بمجرد خروج الدواء من نظامك ، انتهى الأمر”. “لكن من الواضح أن هؤلاء المرضى قد تحولوا إلى شيء مختلف. لذلك لا أعتقد أن استراتيجية” فقط انتظرها “قابلة للحياة.”

المزيد من التوقعات الطبيعة

عدادات غوتمان أن مثل هذه الأعراض ليست مفاجئة تماما. إن إيقاف استخدام الستيرويد الموضعي بشكل مفاجئ سيؤدي إلى عودة المرض. “قد يفسر المرضى أن الانسحاب” ، كما تقول. “لكن في رأيي ، لم يعاملوا أبدًا بشكل مناسب في المقام الأول.” ومع ذلك ، ناد⁺ النتائج تلميح في المسار إلى الأمام. عندما أعطى فريق مايلز للمشاركين في TSW أدوية تمنع مجمع الميتوكوندريا الأول ، مثل الميتفورمين أو البربرين ، أبلغ الكثيرون عن انخفاض في الأعراض على مدى ثلاثة إلى خمسة أشهر. هذه النتائج تشير إلى أن TSW قد يكون عكس الدوائية⁵. يستمد هذا النهج المزيد من المعقولية من حقيقة أن البربرين هو المركب النشط في الطب الصيني التقليدي وو مي وان ، والذي ثبت سابقًا أنه علاج فعال لـ TSW⁷.

أوقف شتاين كل العلاج منذ ثلاث سنوات ونصف (لا ليو أو غوتمان يوصيون بالتعليق بشكل مفاجئ). تدير الآن حالتها بالتغيرات الغذائية والحمامات والعلاجات العشبية. بمجرد عدم القدرة على التواصل الاجتماعي بسبب بشرتها ، تقول إن أعراضها قد تحسنت بشكل ملحوظ. لكنها لا تزال تعيش مع تخوف الانفجار المفاجئ. “في يناير ، اندلع وجهي من أي مكان” ، كما تقول. “لقد كان مؤلمًا جدًا لم أستطع تناول وجبة الإفطار.”

تعلم الاستماع

خوف الناس من التعرض للأذى من العلاجات التي تهدف إلى مساعدتهم يشكل تحديًا للأطباء. يقول ليو إن المنشطات الموضعية لا تزال تلعب دورًا مهمًا في الأمراض الجلدية. لكنهم غير مناسبون للجميع ، كما يؤكد. يمكن أن يكون أحد الأساليب هو استخدام المنشطات الموضعية للتحكم بسرعة في عمليات التوهج الصغيرة الحادة ، ثم للتبديل إلى علاجات أحدث للصيانة. ينمو صندوق أدوات الأمراض الجلدية ، والأدوية المناعية ، مثل مثبطات Janus Kinase ومثبطات الفوسفوديسترز-4 ، وكذلك البيولوجيا (الأدوية المستمدة من الخلايا الحية) ، هي بدائل فعالة للمنشطات الموضعية. يقول ليو: “هذا يحبطني عندما أسمع الأطباء يقولون:” لا يوجد شيء آخر إلى جانب المنشطات “. “كان هذا صحيحًا منذ 20 عامًا. هذا ليس صحيحًا الآن.”

قد يكون النقاش حول ما إذا كان TSW حقيقيًا يتلاشى ، لكن الأشخاص الذين لا تتناسب أعراض أنماط الأكزيما القياسية التي لا تزال تعيش مع عدم الراحة المزعجة. مع بدء الباحثين مثل Myles في إلقاء الضوء على الآليات المحتملة ، يأمل Lio في إمكانية نقل محادثة TSW على المنتديات عبر الإنترنت وفي العيادات الطبية.

سيتطلب المسار إلى الأمام مجموعة متفق عليها من معايير التشخيص والتدريب الرسمي للأطباء ، بحيث عندما يسأل الناس عن TSW ، لا يقابلهم الشك ، ولكن مع خريطة طريق علاجية. لكن الخطوة الأولى ، وفقًا لـ Lio ، هي الاستماع إلى تجربة الناس الحية. يقول: “بغض النظر عما إذا كنا نفهم تمامًا الآلية الكامنة وراء حالتهم ، فإن المرضى يعانون”. “نحن بحاجة إلى مقابلتهم بعناية وتواضع.”